被委托评价单位: 大连市疾病预防控制中心

申请单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)

法定代表人：

申请单位地址：

传真：

邮编：

建设项目具体名称：

项目负责人：

项目性质：新建□、改建□、扩建□、技术改造□

项目地点：

辐射源类型：放射源□、非密封放射性物质□

评价类型：预评价□、效果评价□

项目用途：

申请日期：　　　　年　　月　　日

联系人：

联系电话：

申请单位确认、同意事项如下：
1、申请单位按要求提供如实、详细的材料和资料以及真实的项目现场，被委托评价单位不负责其真实性，并按所提供的材料和资料以及项目现场进行现场检测、调查和项目评价；
2、申请单位保证现场检测时，装置和场所处于实际正常工作状态，被委托评价单位的现场检测数据只对检测时的当时状态（包括：辐射源、装置、设备、设施以及其它影响检测数据结果的状况和条件等）负责；
3、评价费用：　　　　　　　　元；
4、申请单位负责本项目评价活动的差旅费；
5、如因本申请表书写字迹不工整引起的检测数据和评价结果差错，被委托评价单位不负责。

项　目　中　辐　射　源　及　含　放　射　源　装　置　情　况

放射源

序号

放射源
(核素)名称

购 入 日 期

原　始　活　度

现活度
（Bq）

放射源编码

所在场所

（Bq）

测 量 日 期

1

年　月　日

年　月　日

2

年　月　日

年　月　日

含放射源装置

含源装置名称

型?? 号

产地

出 厂 日 期

所含源

设 备 编 号

所在场所

年　月　日

序号1

年　月　日

序号2

实际工作时源窗口朝向:东□、西□、南□、北□、上□、下□、其它：　　　　　

工作接触放射源时间：一天接触放射源最长约　　　　小时、一年接触放射源最多天数约　　　　天

非密封放射性物质

非密封放射性物质(核素)名称：　　　　

性状：固体□、液体□、气体□

现比活度：　　　Bq/g

原始比活度：　　　Bq/g、测量日期：　年　月　日

一次最大操作量：　Bq

日最大操作量:　　Bq

操作方式：很简单的操作□、简单操作□、特别危险的操作□、源的贮存□

最大贮存量：　　Bq

操作房间(场所)名称：

用途：

工作时间：一天实际操作放射性物质最长时间约　　小时、一年实际操作放射性物质的最多天数约　　　天