被委托评价单位: 大连市疾病预防控制中心

申请单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)

法定代表人：

申请单位地址：

传真：

邮编：

建设项目具体名称：

项目负责人：

项目性质：新建□、改建□、扩建□、技术改造□

项目地点：

评价类型：预评价□、效果评价□

项目用途：

申请日期：　　年　月　日

联系人：

联系电话：

申请单位确认、同意事项如下：
1、申请单位按要求提供如实、详细的材料和资料以及真实的项目现场，被委托评价单位不负责其真实性，并按所提供的材料和资料以及项目现场进行现场检测、调查和项目评价；
2、申请单位保证现场检测时，装置和场所处于实际正常工作状态，被委托评价单位的现场检测数据只对检测时的当时状态（包括：装置、设备、设施以及其它影响检测数据结果的状况和条件等）负责；
3、评价费用：　　　　　　　元；
4、申请单位负责本项目评价活动的差旅费；
5、如因本申请表书写字迹不工整引起的检测数据和评价结果差错，被委托评价单位不负责。

项　目　中　射　线　装　置　及　其　有　关　情　况

装置主要参数

装置名称：
（全称）

型号：

设备编号：

生产厂家：

最高电压：kV

最大电流： mA

出厂日期：　年　月　日

用途：

是否固定房间（场所）使用:固定□、不固定□

房间 (场所)名称：

※装置工作状态和条件

实际工作时使用的最大电压：　　　kV及对应的最大电流：　　 mA、一次最长曝光时间：　　　s

实际工作时管窗朝向:东□、西□、南□、北□、上□、下□、其它：

装置所在房间是否进行了专门防护：是□、否□

射线装置在房间内的使用区域（工作位置）：

工作时间：一天实际操作射线装置最长约　　　　小时、一年实际操作射线装置约　　　　　　天

注：※“效果评价”填写，“预评价”不填写。

说明：1、本申请由申请单位填写； 2、在相应的位置上填写对应的内容，没有的项不填，选择项在对应的□中划√； 3、一台射线装置填一张本表； 4、本空白申请表可复印；5、请将提供的材料目录写在本申请表的背面；6、还无单位公章的，在“法定代表人”栏内由本人签字并盖章。