被委托评价单位: 大连市疾病预防控制中心 |
申请单位名称： (盖章) |
法定代表人： |
申请单位地址： |
传真： |
邮编： |
建设项目具体名称： |
项目负责人： |
项目性质：新建□、改建□、扩建□、技术改造□ |
项目地点： |
评价类型：预评价□、效果评价□ |
项目用途： |
申请日期： 年 月 日 |
联系人： |
联系电话： |
传真： |
申请单位确认、同意事项如下：
1、申请单位按要求提供如实、详细的材料和资料以及真实的项目现场，被委托评价单位不负责其真实性，并按所提供的材料和资料以及项目现场进行现场检测、调查和项目评价；
2、申请单位保证现场检测时，装置和场所处于实际正常工作状态，被委托评价单位的现场检测数据只对检测时的当时状态（包括：装置、设备、设施以及其它影响检测数据结果的状况和条件等）负责；
3、评价费用： 元；
4、申请单位负责本项目评价活动的差旅费；
5、如因本申请表书写字迹不工整引起的检测数据和评价结果差错，被委托评价单位不负责。 |
项 目 中 射 线 装 置 及 其 有 关 情 况 |
装??? 置 主要性能参数 |
装置名称： |
型号： |
设备编号： |
生产厂家： |
最高电压： kV |
最大电流： mA |
出厂日期： 年 月 日 |
类型:固定式□、移动(携带)式□、口腔机□、C型臂□、其它： |
用途:荧光屏透视□、电视透视□(床上管□.床下管□)、摄四肢腰椎片□、摄胸片□、DSA□、其它： |
装置实际工作状态和条件 |
是否固定房间使用:固定□、不固定□ |
所在场所(房间)： |
管、床数量：单管单床□、单管双床□、双管双床□、单管单床一胸片架□ |
机房数量：一个□、两个□ |
※摄片 |
摄片时实际使用的最大电压： kV及对应的最大电流： mA或 mAs（毫安秒） |
摄片管窗朝向:东□.西□.南□.北□.上□.下□. 其它： |
CT、C型臂等管窗朝向： |
摄片：一次摄片曝光最长时间为 秒、一天最多摄片数量约为 张、一年实际工作约 天 |
※透视、点片 |
透视时实际使用的最大电压： kV及对应的最大电流： mA |
透视是否点片：是□、否□ |
透视管窗朝向:东□.西□.南□.北□.上□.下□.其它： |
最大点片条件： kV、 mA |
点片管窗朝向:东□、西□.、南□、北□.、上□、下□、其它： |
点片:一次点片最长约 s、一天点片最多约 张 |
透视：一人次透视给出X射线最长时间约为?? 秒、一天透视最多约 人次、一年实际工作约 天 |
注：※“效果评价”填写，“预评价”不填写。 |
