被委托评价单位: 大连市疾病预防控制中心

申请单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)

法定代表人：

申请单位地址：

传真：

邮编：

建设项目具体名称：

项目负责人：

项目性质：新建□、改建□、扩建□、技术改造□

项目地点：

评价类型：预评价□、效果评价□

项目用途：

申请日期：　　　　　年　　月　　日

联系人：

联系电话：

申请单位确认、同意事项如下：
1、申请单位按要求提供如实、详细的材料和资料以及真实的项目现场，被委托评价单位不负责其真实性，并按所提供的材料和资料以及项目现场进行现场检测、调查和项目评价；
2、申请单位保证现场检测时，装置和场所处于实际正常工作状态，被委托评价单位的现场检测数据只对检测时的当时状态（包括：装置、设备、设施以及其它影响检测数据结果的状况和条件等）负责；
3、评价费用：　　　　　　　元；
4、申请单位负责本项目评价活动的差旅费；
5、如因本申请表书写字迹不工整引起的检测数据和评价结果差错，被委托评价单位不负责。

项　目　中　射　线　装　置　及　其　有　关　情　况

X射线探伤机

型? 号

产 地

出厂日期

最高电压

最大电流

管球
类型

使用场所

探伤室名称

※实际使用最大

※实际使用最大

年　月　日

kV

mA

定向□
周向□

探伤室□
现场探伤□

kV

mA

年　月　日

kV

mA

定向□
周向□

探伤室□
现场探伤□

kV

mA

工作状况
※探伤室探伤实际

定向机

实际工作时定向X射线探伤机窗口朝向：东□、西□、南□、北□、上□、下□

焦距：　cm

工作时定向探伤机管球在探伤室内活动区域：

距各墙距离：距东侧墙最近约　m、距西侧墙最近约　m、距南侧墙最近约　 m、距北侧墙最近约　m、距地面高度约　m

周向机

实际工作时周向X射线探伤机窗口朝向：水平面□、南北垂直面□、东西垂直面□

工作时周向探伤机管球在探伤室内活动区域：

距各墙距离：距东侧墙最近约　m、距西侧墙最近约　m、距南侧墙最近约　m、距北侧墙最近约　m、距地面高度约　m

工作时间：一次曝光(给出X射线)最长时间　　分钟、一天最多曝光次数约　　次、一年实际工作(曝光)约　　天

注：※“效果评价”填写，“预评价”不填写。