委
托
方
信
息

委托单位

（委托人）

电  话

联系地址

传  真

联 系 人

邮  编

样
品
信
息

样品名称

数  量

受检单位

采样地点

样品

处理意见

样品保存条件：□常温  □冷藏  □冷冻  □其他：

检测后处理：  □检毕取回  □报损

样品预处理特殊要求：

检
测
要
求

检测项目：

检测依据：

□      指定检测依据的标准或其他方法

□由本中心选定合适标准或方法

□同意采用本中心所确定的非标准方法

分包项目：

同意分包项目由                                                                     机构检测。

报告

交付

交付方式

□自取 □传真 □其他：

报告

份数

要求完成

时间

      年     月    日

说明

其他约定说明：1、保密和保护所有权     □是    □否

2、差异解决途径         □书面  □口头  □电话  □电传

3、其他约定

费用总计

　加急收费按有关标准执行，每增加1份报告加收10元，其他付费服务按成本计收附加费

我方保证对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责，并提供必要的合作。如果样品不足时，可不保留备存样品。所需的检测费用由我方支付。

委托单位（委托人）签字：                     年      月      日

样品验收情况：

样品编号：

样品管理员（合同评审员）签字：                                                     年      月      日

备注