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样品名称

商  标

规 格

生产单位

生产日期
/批号

保质期

受检单位

微生物
数量

理化
数量

留样
数量

样品状态：□固态   □液态   □半固态   □膏霜态   □粉末态   □其他：

包装情况：□塑料袋 □塑料瓶□塑料桶 □无菌瓶□玻璃瓶□易拉罐 □铝塑袋 □铝箔袋 □铁盒

□纸盒  □泡沫盒 □塑料管 □纸杯   □塑料杯 □胶囊   □利乐包 □散装   □定型   □其他：

样品处理

意见

样品保存条件：□常温  □冷藏  □冷冻  □其他：

检测后处理：  □检毕取回  □报损

样品预处理特殊要求：

检
测
要
求

检测项目：

分包项目：

同意分包项目由                                                                   机构检测。

报告

交付

交付方式

□自取 □传真 □其他：

报告

份数

要求完成

时间

      年    月    日

说明

其他约定说明：1、保密和保护所有权     □是    □否
　　　　　　　2、差异解决途径         □书面  □口头  □电话  □电传
　　　　　　　3、其他约定

费用总计

　加急收费按有关标准执行，每增加1份报告加收10元，其他付费服务按成本计收附加费

我方保证对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责，并提供必要的合作。如果样品不足时，可不保留备存样品。所需的检测费用由我方支付。

委托单位（委托人）签字：                     年      月      日

样品验收情况：

样品编号：

样品管理员（合同评审员）签字：                                                    年      月      日

备 注