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 大连市疾病预防控制中心委托检测协议书  

 
01                                                                      协议书编号:委





委托单位

(委托人)

 

 

 

联系地址

 

 

 

 

 

 




样品名称

 

 

 

 

生产单位

 

生产日期
/批号

 

保质期

 

受检单位

 

微生物
数量

 

理化
数量

 

留样
数量

 

样品状态:□固态   □液态   □半固态   □膏霜态   □粉末态   □其他:

包装情况:□塑料袋 □塑料瓶□塑料桶 □无菌瓶□玻璃瓶□易拉罐 □铝塑袋 □铝箔袋 □铁盒

□纸盒  □泡沫盒 □塑料管 □纸杯   □塑料杯 □胶囊   □利乐包 □散装   □定型   □其他:

样品处理

意见

样品保存条件:□常温  □冷藏  □冷冻  □其他:

检测后处理:  □检毕取回  □报损

样品预处理特殊要求:




检测项目:

检测依据:
指定检测依据的标准或其他方法
□由本中心选定合适标准或方法
□同意采用本中心所确定的非标准方法

分包项目:

同意分包项目由                                                                   机构检测。

报告

交付

交付方式

□自取 □传真 □其他:

报告

份数

 

要求完成

时间

             

说明

其他约定说明:1、保密和保护所有权     □是    □否
       
2、差异解决途径         □书面  □口头  □电话  □电传
       
3、其他约定

费用总计

 

 加急收费按有关标准执行,每增加1份报告加收10元,其他付费服务按成本计收附加费

我方保证对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责,并提供必要的合作。如果样品不足时,可不保留备存样品。所需的检测费用由我方支付。

委托单位(委托人)签字:                                

样品验收情况:

样品编号:

样品管理员(合同评审员)签字:                                                                

 

说明:1、本协议一式二联,第一联存中心,第二联交委托单位作为取报告凭证。       
   
2、检测要求的更改必须以书面方式提出申请。
   
3、本中心保证检测的公正性,检测数据仅对所送样品负责,并对委托单位所提供的样品和技术资料保密。
   
4、保留样品的留样期不得少于报告申诉期,留样期一般不超过三个月,特殊样品根据要求另行商定。超过留样期(保质期)的样品本中心不负保管责任。
   
5、联系地址:大连市沙河口区太原街78       电话:84335907 

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